異議申立によりCRPS（複合性局所疼痛症候群）で７級の認定。裁判で素因減額を認めさせず解決した事例

依頼のきっかけ

依頼者は、事故後、手に強い痛みが続いていました。

治療を受けても改善する気配はありません。

同居する家族にも辛い症状を十分に分かってもらえませんでした。

また、依頼者は、事故によって仕事を休まざるをえなくなりました。

しかし、休業損害は十分に支払われませんでした。

次第に「自分の症状はしっかりと考慮されるのだろうか」「今後、十分な補償は受けられるのだろうか」という不安が強くなりました。

そこで、ラグーンへ相談に来られました。

休業損害の支払い継続について保険会社と交渉

ご依頼をお受けした後、まず取り組んだのが休業損害の問題でした。

依頼者は長期間仕事を休んでおり、保険会社から「そろそろ復帰（＝休業損害の打ち切り）はどうか」と打診されている状況だったからです。

そこで、ラグーンでは、主治医と面談をし、

・なぜ仕事を休まざるを得ないのか

・症状が改善しにくい医学的な理由は何か

という点について、詳しく確認しました。

そのうえで、ラグーンでは、主治医の診断書等をもとに、依頼者が就労できない医学的な理由を保険会社に説明し、休業損害の支払継続を求めました。

結果として、保険会社は当方の主張を受け入れ、休業損害の問題を解決できました。

CRPSについて専門的な治療を受けるため転院をサポート

依頼者の傷病はＣＲＰＳ（複合性局所疼痛症候群）という比較的専門性の高い傷病でした。

依頼者としては、専門的な治療を受け「少しでも症状を改善したい」という一心でした。

そこで、ラグーンでは転院のサポートをしました。

保険会社からは転院時の治療費の対応手続が煩わしいためか難色を示されました。

しかし、症状を丁寧に説明することで、最終的には転院と検査入院について保険会社の理解を得ることができました。

当初の後遺障害９級から異議申立で７級へ変更

その後、治療を継続しましたが、専門的な治療をもってしても症状は改善せず、激しい痛み等の症状が残りました。

そこで後遺障害の申請を行いましたが、当初の認定は９級でした。

しかし、依頼者が訴えている症状の程度や治療経過等を踏まえると、９級という認定結果の妥当性に疑問があったため、異議申立を行うことにしました。

異議申立にあたっては、依頼者の現在の症状をまとめた陳述書や現状が記載された診断書を新たな証拠として提出しました。

その結果、当初の９級から７級へと認定が変更されました。

裁判では「CRPSについて事故以外の原因があるか」が争点に

後遺障害等級が７級に変更された後、保険会社と賠償額について交渉しました。

しかし、双方の主張する賠償額には大きな隔たりがあったため、訴訟提起をすることになりました。

裁判で主な争点となったのは、依頼者に「素因」があるかどうかという点でした。

素因とは、簡単に言うと、事故以外で、被害者自身の病気や身体的な要因等が損害の発生や拡大に影響したと評価できるような事情のことです。

相手方側からは、「依頼者が怪我をしやすい体質であるからそれを考慮して賠償金額を減額すべき」との主張がなされました。

これに対して当方からは、被告側の主張は単に抽象論にとどまっていて具体的な素因を特定しているものではないこと、どのようにCRPSの発症や症状の増悪に影響したのか明らかではないことを強く主張しました。

また、CRPSという医学的な専門性の高い傷病であることを踏まえ、医療文献等をもとに、治療経過や症状について素因の影響はないことを丁寧に説明しました。

裁判所は素因による減額を認めず、裁判基準で解決

最終的に、裁判所は依頼者側に素因があるとは認めませんでした。

そのため、素因を理由とする賠償額の減額は行なわれませんでした。

裁判基準どおりの損害が認定されたため、和解により解決することとなりました。

弁護士の目