むち打ちで1年間の通院サポート。非該当の判断を異議申立で14級へ。事故前年の収入を上回る基礎収入の認定で実質的な損害の賠償を受けた事案
- 後遺障害
- １４級
- 異議申立
主治医との医師面談で治療を継続し、後遺障害非該当から異議申立で１４級が認定された事案
事件概要
- 被害者：２０代男性
- 事故の分類：路外から進入した車両と側面衝突
- 傷病名：頸椎捻挫、腰椎捻挫
- 後遺障害等級等：１４級
依頼のきっかけ
依頼者は、事故後２か月の段階で、相手方の保険会社から物損の示談案を提示されました。過失割合に争いがあったため、妥当な金額であるのか分かりませんでした。
また、保険会社とのやり取りで、保険会社から「そろそろ治療費の打ち切りを考えている」という趣旨の発言がありました。
依頼者としては、今後十分な治療を受けることができるのか不安に思っていました。
さらに、保険会社の弁護士から手紙が届き、もはや自分では対処できないと感じ、ラグーンに来所後、依頼されました。
解決までの経緯
保険会社から治療費打ち切りの主張
ラグーンでは、受任後、加害者の代理人に対して今後も依頼者は十分な治療を受けたいと意向であることを伝え、治療期間の見通しについて協議しました。
加害者側としては、他覚的な所見がないこと、他に怪我をしていた同乗者はすでに完治していること等を理由として、早期の治療打ち切り（一括対応の終了）を検討していました。
実際に、加害者側は事故後４カ月程度の段階で、症状固定であるから今後治療費は払わない（一括対応は終了する）という主張をしてきました。
医師面談と意見書の作成。通院の継続
ラグーンでは、すぐに医師面談を実施しました。
主治医が症状固定についてどのような考えを持っているのか、治療による効果は見込まれないのか、確認をすることが目的でした。
主治医は「現在も治療中であり改善の効果は見込まれる。症状固定に至っていない」という見解でした。
そのため、担当弁護士から主治医に対して、意見書の作成を打診し、同趣旨の書面を作成していただきました。
その後、事故から１年経過した段階で症状が一進一退となったため、依頼者や主治医とも協議をし、症状固定の時期を迎えました。
まさかの後遺障害「非該当」
後遺障害診断書には、神経学的検査の所見や自覚症状を詳細に記載していただきました。
ラグーンで被害者請求をしたのですが、自賠責保険会社の判断は「非該当」という結果でした。
諦めずに異議申立。１４級の認定へ
依頼者としては、症状固定後も自費で治療を継続していました。
そのため、「非該当」の結果に納得することができず、異議申立をすることになりました。
ラグーンでは、症状固定後も自費で通院を継続している＝症状が残存していることの証拠という点を重点的に主張しました。
その他にも、医証等を添付して、異議申立の手続きをしました。
異議申立の結果、１４級９号として後遺障害の認定を受けることができました。
裁判基準で示談交渉
１４級９号の等級認定を受けたことを前提に、加害者側と交渉をすることになりました。
当方の請求に対して、加害者側は、他覚的所見が乏しいことを理由として、後遺障害慰謝料について裁判基準よりも低い示談案を提示してきました。
その他の損害項目についても、当方の請求から大幅な減額を求める示談案の提示でした。
ラグーンでは、加害者側が提示してきた示談案に合理性がないことを主張し、再度の検討を求め、裁判も辞さないスタンスのもと交渉を続けました。
その結果、後遺障害慰謝料については裁判基準で合意することができ、他の損害項目についても当初の提案より大幅に増額した再提案がなされ、依頼者の納得も得られたため、裁判に至らずに解決することができました。
弁護士の目
治療費の支払いを打ち切られたら
治療継続中であるにもかかわらず、加害者側から一方的に治療費の支払いを打ち切られることがあります。
一度打ち切りということになると、加害者側の判断を覆すことは非常に難しいのが現状です。
このような対応は、地域を問わず、広島の保険会社も同様のスタンスです。
もちろん仮払い仮処分（緊急の必要性があることを根拠に治療費や休業損害の支払継続を求める手続）等の手続きで争うこともできますが、被害者側の負担は決して少なくありません。
そのため、①まずは医師の意見書（診断書）を提出する等して、そもそも一括対応を打ち切られないように調整することになります。打ち切りが明らかに不当であれば、保険会社のより上位の担当者も巻き込み抗議をする、あるいは、「そんぽADR」を活用するなどして、使える手段を使い尽くすことになります。
それでも、残念ながら保険会社は一括対応の打ち切りを強硬することがあります。
この場合の選択肢は、いくつかありますが、代表的な方法は②加害者側の自賠責保険に被害者請求を行う方法です。このときに、治療費の支払いをどのようにするかは、通院先の医療機関ともよく協議をしておきます（窓口で一旦立て替えるのか、保留の扱いにしていただくのか等）。
また、同時に③損害が拡大することを防止するために、健康保険等を利用しておくことを検討します（自由診療に比べて健康保険診療のほうが医療費が安くなるため）。そして、実際に治療が終了した段階で、実費で負担している分も含めて加害者側に請求をします。
打ち切りの主張がなされた場合に何よりも重要なことは、打ち切りを主張した段階における被害者の治療状況を正確に把握することです。
これは主治医に確認をしなければなりません。
このような局面では、迅速性も求められますし、微妙なニュアンスとして文章では言語化しにくいこともありますので、ラグーンでは書面の郵送というかたちで照会するのではなく、直接主治医と面談をして、打ち切りの妥当性、症状固定時期の見通しを確認し、協力を仰ぐことがあります。
もちろん主治医の協力があれば万全というわけではありませんが、こちらの主張の根拠を支える重要な証拠になります。
裁判等を念頭においた証拠作りが必要になってきます。
打ち切り後の対応は地元広島の弁護士へ
これらの活動は、地の利を活かすことで、最大限の効果を得ることができます。
広島支店であれば、広島県内の病院であれば比較的早期にスケジュール調整が可能なことが多いです。
また、本件では当初の被害者請求で非該当の判断がなされましたが、異議申立の結果、１４級の認定がなされました。
ポイントは、症状固定後の通院状況であったと考えられます。
通常、本当に痛くなければ、症状固定後に自腹を切ってまで通院を継続することはありません。
本件では、異議申立時に、症状固定後の通院状況に関する資料及び本人の陳述書を添付して、当初の非該当との判断が不合理であることを詳細に主張しました。
結果として、適正な後遺障害等級の認定を受けることができ、これにともない妥当な賠償を受けることができました。
弁護士法人ラグーン 広島支店（広島弁護士会所属）
082-209-0822
平日9:00〜18:00 土日祝10:00〜17:00
