治療（一括対応）の打ち切りを回避し、医師の協力を得て後遺障害１４級の認定がされた事案

治療（一括対応）の打ち切りを回避し、医師の協力を得て後遺障害１４級の認定がされた事案

依頼のきっかけ

事故から５ヶ月が経過していましたが、治療継続中であったにもかかわらず、保険会社から打ち切りの連絡があったため、対応方法が分からずにご相談に来られました。

後遺障害等級認定までのサポート

依頼者は治療継続を希望していました。症状が徐々に改善していたこともあり、納得のできる治療を受けるためにもう少し通院をしたいとの強い思いをお持ちでした。

ラグーンでは、まず相手方の保険会社に対して治療費支払の継続を求めました。交渉をしたところ、相手方保険会社は特に医学的な根拠もなく依頼者に打ち切りを打診していた様子でした。

保険会社へ依頼者の状況、特に継続した治療が不可欠であることや今後の治療計画についても説明をしたところ、最終的には保険会社に２ヶ月間の治療継続（一括対応の継続）に同意をしてもらうことができました。

症状固定となった時点で、頚部痛が残存していたため、主治医との面談をすることにしました。目的は、症状の診断書への正確な記載、必要な検査の実施の有無の確認、検査結果の後遺障害診断書への記載依頼でした。

主治医は非常に協力的で、詳細な後遺障害診断書を作成していただきました。

ラグーンで後遺障害の等級認定の申請（被害者請求）をしたところ、１４級９号（局部に神経症状を残すもの）の判断がなされました。

交渉の経緯

依頼者は漁師でした。他の家族と同居していたこともあり、経済的な支援があったため、ご本人の収入はそれほど高額ではありませんでした。

しかし、頚部痛がひどいときには仕事を休み、漁に出る日数が少なくなったり、それによって収入の低下も認められました。

そこで、ご本人に過去５年分の確定申告書の控えをご準備いただき、それらの資料を添付して、事故年はどのような理由でどのくらいの損害が発生したのかを詳細に主張し、相手方保険会社へ提出したところ、概ね当方の主張どおりの内容で示談となりました。

弁護士の目

被害者が通院中であるにもかかわらず、突然、保険会社から治療費の打ち切り（一括対応の打ち切り）の話をされる場合があります。特に、他覚的な所見が乏しい頚椎捻挫等の事案でそのような事案を多くみかけます。

被害者としては、不幸にも事故に遭ってしまい、事故前の身体の状態に戻したい一心で通院しているにもかかわらず、保険会社の担当者は事故から３ヶ月以上経ったから等の形式的な基準で、打ち切りの話を持ちかけて来るケースがあるのです。

このような場合、医師や医学的な知識に精通した代理人（弁護士）に協力を求めることで、弁護士が被害者本人に代わって、保険会社や相手方の代理人と交渉をすることが可能になります。

その結果、治療に正当な理由があれば、つまり、治療による症状改善の効果が認められ、治療継続の必要性や相当性について十分な説明ができれば、この度のケースのように治療期間を延長してもらうことができる場合もあります。治療費の打ち切りにあった場合の対応として、自賠責保険へ被害者請求をする、被害者が立替払をする等の方策がありますが、被害者にとって最も有効かつ早い解決策となるのが、一括対応の期間の延長です。そのため、まずは保険会社と交渉をして期間の延長に向けた交渉をする、そのためにも医学的な根拠や見解を固めておく、それらをスピード感を持って対応していくことが必要になります。

 

また、後遺障害の等級認定手続きを行う場合には、後遺障害診断書の作成を医師に一任するのではなく、被害者本人、医師、代理人である弁護士の３者が目的を共有し、協同して作成することで、より適切な実態に即した後遺障害診断書の作成が可能となり、適切な後遺障害等級の認定につながります。今回も、被害者が訴える症状の存在を証明するために必要と思われる検査がなされていなかったことから、その実施を依頼するとともに、症状固定時に残存している症状については漏れなく記載していただくよう依頼し、主治医が協力してくれたことから、弁護士が関与していない状況で作成されたであろう診断書に比べて実態をより正確に反映させた後遺障害診断書が作成できたように思います。

医師面談による主治医との連携が奏功した事案でした。

 

弁護士法人ラグーン 広島支店（広島弁護士会所属）
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