一人暮らしの無職女性に逸失利益と休業損害が認められた事案
- 自転車
- 後遺障害
- １１級
- １２級
顔面の醜状について、非該当から異議申立で１２級（併合１１級）に認定された事案
事件概要
- 被害者：７０代女性
- 事故の分類：歩行中に車と衝突
- 傷病名：前額部挫傷、腓骨近位端骨折、骨盤骨折等
- 後遺障害等級等：併合１１級
依頼のきっかけ
依頼者は独居で生活をしていました。夜間、仕事の帰りにショッピングモール内にある私道を横断しようとしていたところ、前方不注視の車にひかれ、多発外傷を負いました。
長期間の入院が必要な状態で、依頼者の子らも遠方に住んでいたため、保険会社との交渉に不安を感じていました。
子らが帰省したタイミングで、ラグーンに依頼されることになりました。
解決までの経緯
多発外傷であったこともあり、治療期間は長期化しました。
この間、休業損害の問題、治療費の問題、自宅のリフォーム工事費の問題等、多くの問題に直面することになりました。
しかし、ラグーンでは事故直後から依頼を受けていたため、これらを全面的にサポートすることができ、すべて弁護士を介して、相手方保険会社と交渉をすることになりました。
例えば、休業損害については、この度の事故が通勤災害でもあったため、一部労災申請を行いました。あまり知られていませんが、労災保険から支給される休業補償給付のうち、特別支給（２０％）部分だけを、保険会社から払ってもらう休業損害（１００％）とは別に受け取ることも可能です。
また、まとまった住宅リフォーム工事費が必要となったときは内払い（示談前に保険会社から支払を受けること）で対応したりして、結果的に、貯蓄を取り崩して、賠償金を受け取るまでの間、苦しく不安な思いを余儀なくされる等といった大きな問題（二次被害）が発生することを予防できました。
症状固定となった後、後遺障害の申請手続を行いました。
依頼者が高齢等という事情もあったため、顔面の醜状障害（傷跡）については直接の面接ではなく、写真の提出をもって対応することになりました。
しかし、このことで問題が生じました。最初の申請では、顔面の醜状障害が後遺障害として認定されなかったのです。
そこで、異議申立の手続きをとることにしました。異議申立では直接の面接の実施を求めました。その結果、顔面の醜状障害について１２級の認定がなされました。
足部の神経症状とあわせて併合１１級の判断がなされたため、交渉を開始しました。
しかし、保険会社側は、顔面の醜状障害が後遺障害に該当することを争い、また、リフォーム工事費が高額である、被害者側にも過失があるとの主張に固執したことから、交渉での解決は難しいと判断し、訴訟提起をすることになりました。
裁判では、双方から主張がなされ、長期化したものの、最終的には、顔面の醜状障害は後遺障害に該当すること、リフォーム工事費についても保険会社が認定した４０万円を大幅に上回る約１３０万円が認定されたことから、和解によって解決となりました。
弁護士の目
醜状障害（人目につく程度の傷跡）を後遺障害として認定してもらう場合、通常は、自賠責保険の調査機関で面談を実施します。そこで、傷跡を直接確認してもらい、後遺障害の要件を満たすか否か判断をしてもらいます。
他の後遺障害では、基本的に書類審査（画像の提出を含む）です。
この点が醜状障害と他の後遺障害の違いになります。
醜状障害では、担当者が直接、傷跡を確認するため、書類審査に比べると、後遺障害の判断について正確性が高いように思われます。そのため、異議申立の手続で認定が覆るというケースはそれほど多くないように思われます。あくまで統計にすぎませんが、後遺障害の等級認定の変更を求める異議申立事案で、実際に後遺障害の等級が変更されたケースは、全体の約１０％（２０２４年度の審査件数１万０６０１件に対して、等級変更ありは１０６３件）ほどです（引用元「２０２５年度 自賠責保険の概況」損害保険料率算出機構）。醜状障害に絞った統計は見当たりませんでしたが、最初の申請時に醜状障害の申告が漏れていて異議申立で追加したような事案（つまり最初の申請内容がそもそも不適切であった事案）を除けば、上記の割合と同程度か、より低い割合かもしれません。
本件では、依頼者が高齢等の事情があったため、負担を軽減する趣旨で、当初は面接調査に代えて写真の提出をしていました。しかし、最初の申請では、「顔面部に明らかな傷跡が残存しているとは捉え難い」という理由で、醜状障害として認定はなされませんでした。
担当弁護士が目視で確認した限りでは「明らかな傷跡が残存している」ものと判断できたことから、上記の判断は不当であるとして、異議申立手続を行いました。
依頼者としても諸事情から直接の面接について消極的でしたが、事情を説明し、手続に協力していただくこととなりました。その結果、面接を踏まえた判断として、異議申立によって適切な後遺障害が認定されることとなりました。
後遺障害の等級は結果として、最初の請求時は１２級であったものが、異議申立によって併合１１級と判断されました。１級違うだけでも、後遺障害慰謝料は１３０万円も異なります（１２級は２９０万→１１級は４２０万円）。逸失利益にも影響するため、最終的には数百万単位で賠償金額が変わることになります。それだけ後遺障害の認定手続は大事な場面です。
また、今回の事案では、裁判外の交渉では認められなかった自宅のリフォーム工事費が裁判において認定されたという点も依頼者にとって大きな点でした。
リフォーム工事は依頼者や家族からすれば、少しでもリスクが少なくなるように手厚く対応をしてもらいたいと考えます。これはごく当然の感情であると思います。
しかし、保険会社は「そこまでは必要ない」「利便性の向上に過ぎない」「医学的な裏付けがない」等と主張して、工事費の負担を制限しようとすることがあります。本件もそのような対応がなされました。
ラグーンでは、これらの主張の対立を踏まえて、病院、福祉施設の担当者、工務店の担当者に事情を説明し、専門的な観点から、なぜ工事が必要であるのか意見をもらい、これを意見書として提出することで、（結果的にすべてにはなりませんでしたが）裁判所に理解してもらい、納得のできる結果を得ることができました。
広島県内でも高齢者の方がショッピングモール内の私道等を歩行中に交通事故で重傷を負うという事故は多く発生しています。大型のショッピングモールであれば、敷地内が広く、一見すると通常の道路（公道）と変わらない道路もあり、車側がそれなりに速度を出して走行していることもよく見かけられます。
高速度で衝突した場合、体が吹き飛ばされたり、フロントガラスに接触するなどして、顔面や体に大きな傷跡（醜状障害）を残すことがあります。
醜状障害は、逸失利益の算定等で揉めるケースが散見されますので、等級認定の手続も含めて早い段階から専門家に相談しておくことが重要です。
弁護士法人ラグーン 広島支店（広島弁護士会所属）
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